Questa settimana tratteremo di GRAVIDANZA e DIABETE con il dott. Francesco Picciotto, dirigente medico di Ostetricia e Ginecologia e medico esperto di Medicina Prenatale, presso l’Azienda Ospedaliera “V. Cervello” di Palermo, nostro Ospite in GALENOsalute.
La gravidanza della donna diabetica è considerata una gravidanza a rischio, tuttavia essa può svolgersi senza alcun problema, a condizione che l’equilibrio glicemico sia il più perfetto possibile, sia al momento del concepimento, sia durante la gestazione. Saranno indispensabili quindi una sorveglianza rigorosa della glicemia, e un contatto regolare con il medico.
Durante la gravidanza, l’organismo della madre subisce profonde modificazioni. La placenta secerne in particolare un ormone, l’ormone lattogeno placentare (HPL), che aumenta l’insulino-resistenza. L’insulina agisce come una chiave che può aprire una porta sulla superficie di una cellula. Quando mangiamo, il pancreas rilascia insulina, che attaccandosi al recettore dell’insulina presente sulla superficie delle cellule consente l’ingresso di glucosio (zucchero). E’ così che avviene il consumo efficiente di glucosio all’interno delle cellule. In termini semplici, la resistenza insulinica è la condizione che risulta quando alcuni fattori provocano una diminuzione del numero di recettori dell’insulina sulla cellula. Il termine iperinsulinemia indica la causa della resistenza insulinica (insieme all’insulinoma, un tumore del pancreas) e riguarda livelli patologicamente elevati di insulina nel sangue. Non è una malattia ma è anzi indice di un problema sottostante che costringe il pancreas a rilasciare troppa insulina. I fattori di rischio comprendono la storia familiare di resistenza insulinica, l’assenza di attività fisica, l’obesità e la sindrome da ovaio policistico (PCOS). L’iperinsulinemia si può manifestare con livelli eccessivamente bassi di zucchero nel sangue (ipoglicemia), con sudorazione, stanchezza ingiustificata, debolezza, confusione mentale. È spesso associata al diabete di tipo 2. Quando il numero di recettori dell’insulina è insufficiente, il glucosio non può entrare correttamente nella cellula e resta perciò nel flusso sanguigno, provocando spesso livelli molto elevati di zucchero circolante. Quando ciò avviene, il glucosio viene inviato al fegato, dove viene convertito in grasso che verrà poi immagazzinato in tutto il corpo. Si stima che la persona normale, sana e magra abbia 20.000 recettori di insulina in ogni cellula, mentre la persona soprappeso o obesa ne ha solo 5.000. In quest’ultimo caso, la possibilità di questo soggetto di perdere peso è gravemente compromessa. I meccanismi per i quali la resistenza insulinica contribuisce all’aumento o al mantenimento del peso corporeo sono in generale i seguenti: l’organismo converte meno glucosio in energia, e immagazzina quantità maggiori di grasso come riserva; poiché il corpo non converte correttamente il cibo in energia, la richiesta di cibo aumenta, spingendo il soggetto a mangiare troppo; la stanchezza aumenta perché l’organismo combatte per mantenere intatte le sue riserve di energia; man mano che peso e resistenza insulinica aumentano, l’organismo perde progressivamente la capacità di metabolizzare correttamente il cibo, provocando un ulteriore aumento di peso. Alla resistenza insulinica è collegata la perturbazione di molte altre funzioni, che può provocare malattie come la sindrome metabolica, la PCOS, il diabete, e le malattie cardiovascolari.
L’insulino-resistenza si può calcolare: è data dal prodotto della glicemia in mmol/L (si ottiene moltiplicando la glicemia in mg% x 0,0555) per l’insulinemia (in mcU/mL) e dividendo il risultato per 22. [valori normali 2.7 +/- 0.1 ]. Insulino-resistenza maggiore di 2,8 e minore di 4,5; al di sopra si parla già di intolleranza al glucosio (l’anticamera del diabete)
Questo ormone viene prodotto a partire dalla quinta settimana, e in quantità sempre più importanti durante il nono mese di gestazione. Nella donna non diabetica, il pancreas si adatta e la secrezione di insulina aumenta con il procedere della gravidanza. In alcune donne, questo adattamento è insufficiente e si arriva al diabete gestazionale, che spesso scompare dopo il parto. Nella donna diabetica, i disturbi tendono ad aggravarsi con la gravidanza e si produce uno spontaneo accrescimento dello squilibrio glicemico. Se la donna diabetica non modifica le sue abitudini e il suo trattamento rischia di incorrere in tutti i disturbi legati al diabete mal compensato (ipertensione, ipoglicemia, danno alle arterie…), ma soprattutto, sottopone il feto a rischi importanti:
- al momento del concepimento e durante il primo trimestre di gravidanza, lo squilibrio della glicemia può essere all’origine di malformazioni (chiusura incompleta del tubo neurale, cardiopatia congenita, disgenesia ossea…);
- durante il secondo trimestre, i rischi sono la macrosomia (feto troppo grosso) o l’idramnios (eccesso di liquido amniotico) che rendono il parto difficile o pericoloso;
- durante il terzo trimestre, lo squilibrio ritarda la maturazione dei polmoni del feto, e soprattutto, il bambino rischia l’ipoglicemia alla nascita.
In letteratura sono riportati casi di morte in utero, le cui cause non sono necessariamente ben determinate. È quindi importantissimo raggiungere un equilibrio ottimale del diabete.
Una gravidanza programmata | Per prevenire le malformazioni è ideale avere una glicemia equilibrata almeno tre mesi prima del concepimento, e un’emoglobina glicata normale al momento del concepimento. Bisogna perciò programmare la gravidanza con il medico, con il quale si potranno discutere tutti gli aspetti della gravidanza e al quale si potranno porre tutte le domande che si ritengono necessarie, fino a fugare qualunque ombra. Come per qualsiasi caso di diabete, l’equilibrio è basato soprattutto sull’alimentazione, gli apporti calorici sono nella norma, ma l’apporto dei glucidi deve essere assolutamente regolare, pasto dopo pasto.
Sarà inoltre probabilmente necessario rivedere il piano terapeutico:
- nel caso del diabete del tipo 2 trattato con antidiabetici orali, questi vanno sospesi prima del concepimento, se possibile, o altrimenti non appena la gravidanza è confermata. Il passaggio all’insulina si impone;
- nel caso del diabete del tipo 1, la donna è già sotto insulina e conosce bene il trattamento. Probabilmente si renderà necessario modificare il dosaggio abituale, e aumentarlo progressivamente fino al parto.
In linea generale, il trattamento consiste di più iniezioni quotidiane di insulina, sostituite nel caso dalla pompa, per esempio nel caso di ipoglicemie notturne e di iperglicemie alla fine della notte. È richiesta l’automisurazione quotidiana della glicemia. Sarà inoltre indispensabile controllare gli occhi e la funzione renale, i primi con un esame oftalmologico ogni trimestre di gravidanza, la seconda controllando regolarmente la pressione e i parametri renali (microalbuminuria, creatinina).
Parto sotto controllo |Naturalmente, il monitoraggio della glicemia è costante durante il parto, così come quello del bambino alla nascita. In seguito, il dosaggio di insulina sarà diminuito, dato che con l’espulsione della placenta cessa la produzione dell’ormone lattogeno placentare. Tuttavia, il ritorno alla normalità non è istantaneo, e il diabete potrà rimanere instabile per qualche settimana. Le donne sottoposte ad antidiabetici orali potranno ricominciare la terapia subito dopo il parto, salvo in caso di allattamento. In questo caso, la terapia sarà sospesa fino allo svezzamento del bambino. L’allattamento sotto insulina non pone invece alcun particolare problema.
Per ciò che concerne altri aspetti, peculiarità ed informazioni Vi invito a contattarci ed approfondire con i nostri ospiti Specialisti.
Dott. Carlo Cottone, Manager GALENOsalute e medico specialista in Medicina Interna
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